Skarbimierz ....................................
Urząd Gminy Skarbimierz
Skarbimierz Osiedle ul.Parkowa 12
49 – 318 Skarbimierz
Tel.(77) 40 46 600, 40 46 601, 40 46 602                               

WNIOSEK
o wydanie jednorazowego zezwolenia                                                       na sprzedaż napojów alkoholowych

Oznaczenie rodzaju zezwolenia: (zaznaczyć właściwe „X”)

•	„A”  -  do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo             
•	„B”  -  od 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa) 
•	„C”  -  powyżej 18% zawartości alkoholu     

Oznaczenie przedsiębiorcy: (imię i nazwisko przedsiębiorcy albo nazwa osoby prawnej) 

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Miejsce zamieszkania przedsiębiorcy albo siedziba osoby prawnej: 

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Nr tel.											  Tel. kom.										 e-mail		

Numer w ewidencji działalności gospodarczej lub w rejestrze przedsiębiorców:

nr...............................................     

przedmiot działalności ……………………………………………………………………………………………………………………..

NIP:   …………......................................         

NIP S.C.: ..........................................

Pełnomocnik: (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr tel.) 
    
...........................................................................................................................................................

W przypadku ustanowienia pełnomocnika do wniosku należy dołączyć dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa oraz dowód uiszczenia opłaty skarbowej, zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2006 r.         Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.).
_________________________________________________________________________________________

Oznaczenie imprezy podczas której planowana jest sprzedaż: (nazwa i miejsce imprezy)
   
...........................................................................................................................................................

Organizator imprezy (nazwa):.............................................................................................................

Wnioskowany okres ważności zezwolenia (do 2 dni):   od ...........................   do ............................

Ilość punktów sprzedaży podczas imprezy:  ................................

Uwagi: (adres do korespondencji / inne)
     
...........................................................................................................................................................

     .................................................................................................
                                                                Czytelny podpis(y) i pieczęć imienna przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów)*

* W przypadku prowadzenia działalności na podstawie umowy spółki cywilnej – podpisy wszystkich wspólników.

Pouczenie o dokumentach wymaganych do złożenia wniosku – na odwrocie.

POUCZENIE

1.	Do wniosku o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych należy dołączyć:
1)	pisemną zgodę organizatora imprezy na sprzedaż napojów alkoholowych,
2)	pisemną zgodę właściciela lub zarządcy terenu, na którym ma być zlokalizowany punkt sprzedaży napojów alkoholowych,
3)	zezwolenie na sprzedaż napojów alkoholowych wraz z zaświadczeniem o dokonaniu opłaty za korzystanie z zezwolenia – dot. przedsiębiorców prowadzących sprzedaż napojów alkoholowych poza Gminą Skarbimierz

2.	Wniosek należy składać z kompletem załączników (oryginały dokumentów do wglądu), najpóźniej na 14 dni przed planowanym terminem imprezy.

3.	Wniosek złożony bez wymaganych dokumentów i nieuzupełniony w terminie 7 dni od wezwania, zostanie pozostawiony bez rozpoznania. 

Podstawa prawna: art. 64 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.).