Skarbimierz Osiedle, dnia ..............................................
                                                                                                                                                                                      data

PODANIE O WYDANIE DUPLIKATU

.....................................................................
                       imię i nazwisko

.....................................................................

.....................................................................
                    adres  zamieszkania

                                                                                       URZĄD GMINY SKARBIMIERZ
                                                                         DZIAŁ REJESTRACJI 
                                                                         DZIAŁALNOŚCI GOSPODAECZEJ

                                                                         UL. PARKOWA 12
						   SKARBIMIERZ OSIEDLE
                                                                         49-318 SKARBIMIERZ 

       Wnoszę o wydanie duplikatu.

-	zaświadczenia o wpisie do ewidencji* nr............................

-	decyzji o wykreśleniu z ewidencji zaświadczenia* nr.....................................

       Oświadczam, że oryginał zaświadczenia * - decyzji*.........................................................

...................................................................................................................................................

                                                                                               ................................................
                                                                                                                (podpis)**

--------------------------------------------                         

 * niepotrzebne skreślić
(** podpis należy złożyć na wydrukowanym formularzu)