Skarbimierz ....................................
Urząd Gminy Skarbimierz
Skarbimierz Osiedle ul.Parkowa 12
49 – 318 Skarbimierz
Tel. (77) 40 46 600, 40 46 601, 40 46 602                                                                                 

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

Oznaczenie rodzaju zezwolenia: (zaznaczyć właściwe „X”)

•	„A”  -  do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo        			     
•	„B”  -  od 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa) 
•	„C”  -  powyżej 18% zawartości alkoholu     

Oznaczenie przedsiębiorcy: (imię i nazwisko przedsiębiorcy albo nazwa osoby prawnej) 

1) .......................................................................................................................................................

2) .......................................................................................................................................................

Miejsce zamieszkania przedsiębiorcy albo siedziba osoby prawnej: 

1) .......................................................................................................................................................

2) .......................................................................................................................................................

Nr tel.											  Tel. kom.										 e-mail	                      	
                                                                                                                   
Numer w ewidencji działalności gospodarczej lub w rejestrze przedsiębiorców:

1) ...............................................     2) .....................................

NIP:   1) .....................................     2) .....................................     NIP S.C.: ....................................

Pełnomocnik: (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr tel.) 
    
...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

W przypadku ustanowienia pełnomocnika do wniosku należy dołączyć dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa oraz dowód uiszczenia opłaty skarbowej, zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2006 r.   Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.).
_________________________________________________________________________________________

Adres punktu sprzedaży: ...................................................................................................................
   
Lokalizacja punktu sprzedaży: np. budynek wielorodzinny, usługowo-biurowy, kiosk, pawilon ....................

Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego):

...........................................................................................................................................................

Przedmiot działalności gospodarczej: (rodzaj, branża oraz nazwa lokalu)

•	handel detaliczny: ........................................................................................................................
•	gastronomia: ...............................................................................................................................

Uwagi: (adres do korespondencji / inne)
     
...........................................................................................................................................................

  
    .................................................................................................
                                                                     Czytelny podpis(y) i pieczęć imienna przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów)*

* W przypadku prowadzenia działalności na podstawie umowy spółki cywilnej – podpisy wszystkich wspólników.

Pouczenie o dokumentach wymaganych do złożenia wniosku – na odwrocie.

POUCZENIE

1.	Do wniosku o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych należy dołączyć:
1)	zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis                  z rejestru przedsiębiorców,
2)	dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych,
3)	pisemną zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
4)	decyzję właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r.    o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz.U. z 2006 r. Nr 171, poz. 1225).

Podstawa prawna: art. 18 ust. 6 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości                        i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. z 2007 r. Nr 147, poz. 1231 z późn. zm.).

2.	Wniosek należy składać z kompletem załączników (oryginały dokumentów do wglądu). 

3.	Wniosek złożony bez wymaganych załączników i nieuzupełniony w terminie 7 dni od wezwania, zostanie pozostawiony bez rozpoznania.

Podstawa prawna: art. 64 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2007 r. Nr 70, poz. 473 z późn. zm.).